Załącznik Nr 1 do zapytania ofertowego

OFERTA

Przedmiot oferty:

a)  świadczenie usług w postaci porad psychologicznych w Punkcie Konsultacyjnym udzielanych przez psychologa dla mieszkańców Gminy Bytnica,

b)  świadczenie usług w postaci prowadzenia zajęć w Punkcie Konsultacyjnym, a w miarę potrzeb poza punktem (m.in. warsztaty profilaktyczne, profilaktyka skierowana do mieszkańców, porady i zajęcia terapeutyczne, konsultacje), specjalisty psychoterapii uzależnień lub instruktora terapii uzależnień dla mieszkańców Gminy Bytnica,

(* Uwaga: jeśli oferta dotyczy jednego zadania należy skreślić zadanie, którego oferta nie obejmuje)

Zamawiający:

Gmina Bytnica
Bytnica 52

66-630 Bytnica

tel. 683918700

Wykonawca:

Nazwa  Wykonawcy: ..................................................................................................

Adres Wykonawcy: ....................................................................................................

NIP ......................................... REGON/PESEL .........................................................

nr tel. …....................................... e-mail: ….............................................................

W nawiązaniu do ogłoszenia zapytania ofertowego z dnia ..................................................................

a)      na świadczenie usług w postaci porad psychologicznych w Punkcie Konsultacyjnym udzielanych przez psychologa dla mieszkańców Gminy Bytnica, oferuję wykonanie usługi w cenie za jedną godzinę usługi …..........................................zł brutto (słownie: ...................................................................................................................................).

b)      na świadczenie usług w postaci prowadzenia zajęć w Punkcie Konsultacyjnym, a w miarę potrzeb poza punktem (m.in. warsztaty profilaktyczne, profilaktyka skierowana do mieszkańców, porady i zajęcia terapeutyczne, konsultacje), specjalisty psychoterapii uzależnień lub instruktora terapii uzależnień dla mieszkańców Gminy Bytnica, oferuję wykonanie usługi w cenie za jedną godzinę usługi …..........................................zł brutto (słownie: ...........................................................).

Cena nie ulegnie zmianie przez okres trwania umowy.

Cena za wykonanie usługi obejmować będzie wszystkie koszty związane z jej realizacją.

Wykształcenie wykonawcy świadczącego usługi w punkcie konsultacyjnym:

Oświadczam, że:

1) zapoznałem/łam się z zapytaniem ofertowym i nie wnoszę do niego zastrzeżeń oraz uzyskałem/łam konieczne informacje i wyjaśnienia potrzebne do przygotowania oferty;

2) jestem związany/a  moją ofertą przez okres 30 dni.

…................................... dnia ......................................

...............................................................

Podpisy i pieczątki osób uprawnionych

do występowania w imieniu Wykonawcy

Załącznik Nr 2 do zapytania ofertowego

.......................................

(pieczęć Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY

            Oświadczam, że posiadam …... - letnie doświadczenie zawodowe w zakresie:

        pomocy psychologicznej dla osób uzależnionych, współuzależnionych, a także ofiar przemocy domowej i ich sprawców,

        pomocy terapeutycznej dla osób uzależnionych, współuzależnionych, a także ofiar przemocy domowej i ich sprawców,

        pomocy socjoterapeutycznej dla osób uzależnionych, współuzależnionych, a także ofiar przemocy domowej i ich sprawców,

        prowadzenia grupy wsparcia oraz konsultacji indywidualnych,

        inne ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

zapewniające należyte wykonanie umowy.

...................................    .........,  dnia .................................

.................................................................

Podpisy i pieczątki osób uprawnionych

do występowania w imieniu